………..............................
         pieczęć szkoły
Zgoda na objęcie ucznia opieką profilaktyczną
Ja, niżej podpisana (-y) ................................................................................................................
               (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ucznia małoletniego)
wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na objęcie profilaktyczną opieką stomatologiczną pozostającej (-ego) pod moją opieką 
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia małoletniego i PESEL)
................................................................
Data i miejscowość
....................................................................
                czytelny podpis rodzica/opiekuna
*niepotrzebne skreślić

………..............................
         pieczęć szkoły
Zgoda na objęcie ucznia opieką profilaktyczną
Ja, niżej podpisana (-y) ................................................................................................................
               (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ucznia małoletniego)
wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na objęcie profilaktyczną opieką stomatologiczną pozostającej (-ego) pod moją opieką 
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia małoletniego i PESEL)
................................................................
Data i miejscowość
....................................................................
               czytelny podpis rodzica/opiekuna
*niepotrzebne skreślić